Home > Patiëntinfo > Klachtafhandeling > Klachtformulier

Klachtformulier

Via onderstaand formulier kunt u een klacht indienen over de zorg- of dienstverlening van Tandartsenpraktijk Mantgum.

Wij verzoeken u het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Uw gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld in overeenstemming met de toepasselijke wet- en regelgeving. Binnen 7 dagen na ontvangst van uw klacht sturen wij u een ontvangstbevestiging en informeren wij u over het verdere verloop van de behandeling van uw klacht.

Geslacht:*

De heerMevrouw

Naam:*

Adres:*

Postcode / Woonplaats:*

Telefoonnummer:*

E-mail:

Geboortedatum:*

Behandeldatum van de klacht:*

Op welke tandarts/medewerker heeft uw klacht betrekking:*:

De klacht betreft::

Omschrijving van de klacht:*

Ruimte voor overige opmerkingen:

Wat verwacht u van ons?:*

Hierbij geef ik toestemming dat de klachtenfunctionaris, indien nodig, de voor deze klacht relevante informatie van mijn patiëntendossier in mag zien.: